MEDMIX 05/2009

MEDMIX 05/2009

Angesichts der Tatsache, dass weltweit etwa 285 Million Menschen an Diabetes leiden (wie auf dem 20. Welt-Diabeteskongress in Montral bekanntgegeben), ist längst schon von einer weltweiten Epidemie die Rede. Die International Diabetes Federation (IDF) prognostizierte für 2030 435 Millionen Diabetiker, was auch eine enorme weltwirtschaftliche Belastung bedeutet. Bereits für 2010 wird erwartet, dass 376 Milliarden US-Dollar, bzw. 11,6% der gesamten Gesundheitsausgaben auf Diabeteserkrankungen fallen werden. Umso wichtiger sind gerade jetzt integrierte Gesundheitssysteme, um Diabetes nicht nur zu diagnostieren und zu behandeln, sondern auch um die Erkrankung vorzubeugen – so wird davon ausgegangen, dass mindestens 60% aller Typ-II-Diabeteserkrankungen verhindert werden könnten, die insgesamt mehr als 85% aller Diabeteserkrankungen ausmachen.

IDF-Kongress: ADVANCE
Auf dem Welt-Diabeteskongress (18.–22. Oktober 2009), an dessen umfangreiches Rahmenprogramm auch zahlreiche Satellitensymposien angeschlossen waren, wurden u.a. die neuesten Ergebnisse der ADVANCE-Studie (Action in Diabetes and Vascular Disease; Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) vorgestellt, der weltgrößten klinischen Studie zur Blutzuckerkontrolle bei Diabetes mellitus Typ II. Die präsentierten Ergebnisse zeigten, dass die intensive Kontrolle des Blutzuckers mit einer Behandlung, die auf Gliclazide MR basiert, das kombinierte Risiko makro- und mikrovaskulärer Komplikationen reduziert. Auch bei der Reduzierung schwerer kardiovaskulärer Ereignisse konnte ein positiver Trend gezeigt werden, wie auch in einer Meta-Analyse dargelegt wurde, die u.a. auch ACCORD mit einschloss. Die Analyse mehrerer nationaler Register, die insgesamt über 70.000 Typ-II-Diabetes-Patienten einschloss, zeigte, dass eine Behandlung mit Gliclazid auch im Vergleich mit anderen Behandlungsmethoden mit einem niedrigeren Sterberisiko assoziiert war. Auf Basis neu ermittelter signifikanter Prädiktoren für DM Typ II, wie Alter, Herzzflimmern, Bluthochdruck etc., wurde außerdem ein neues Tool für die Risikovorhersage ermittelt, das bei Weiterentwicklung bisherige Vorhersagetools wie die Framingham- und UKPDS-Modelle ablösen könnte.

EASD-Meeting
Am diesjährigen EASD-Meeting, das von 29. September bis 2. Oktober 2009 in Wien stattfand, nahmen mehr als 16.500 Interessierte aus der ganzen Welt teil. Einen besonderen Stellenwert hatten die Themen »Psychische Erkrankungen und Diabetes« sowie »Krebs und Diabetes«. Hier stellt sich besonders die Frage, inwieweit eine Insulintherapie die Krebshäufigkeit erhöhen kann: Eine auf dem Meeting vorgestellte Studie der EASD zeigte sich diesbezüglich leicht positiv, andere Studien brachten jedoch widersprüchliche Ergebnisse.
Vorgestellt wurden auch neue Studien zur Sinnhaftigkeit einer strikten Blutzuckerkontrolle, diesbezüglich hatte zuletzt die US-ACCORD-Studie zu großer Aufregung geführt, die bei jenen Patienten mit den tiefsten Blutzuckerwerten eine um 22% erhöhte Mortalität festgestellt hat. Die auf dem EASD-Meeting präsentierte Meta-Analyse von sieben Studien zeigte, dass bei Patienten mit tiefer Blutzuckereinstellung die Rate der Unterzuckerungs-Episoden drastisch anstieg. Bei älteren Patienten scheint daher, der Präsentatorin der Meta-Analyse, Andrea Siebenhofer-Kroitzsch zufolge, eine optimale Blutdruckkontrolle und die Kontrolle des Cholesterinspiegels sinnvoller zu sein, als niedrige Blutzuckerwerte.

ÖDG-Jahrestagung
Von 19. bis 21. November fand im Salzburg Congress die 37. Jahrestagung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft statt, die von ihrem Präsidenten Ao. Univ.-Prof. Dr. Bernhard Ludvik eröffnet wurde. Anlässlich des vierzigjährigen Bestehens der ÖDG widmete sich die Veranstaltung u.a. dem Schwerpunkt »Management des Diabetes und seiner Komplikationen«, der sich von Versorgungsstrukturen über Lebensstilmaßnahmen, medikamentösen Therapiestrategien bis hin zu einem Blick in die Zukunft spannte. Die rennomierten, internationalen Referenten brachten ein umfangreiches wissenschaftliches Programm und präsentierten aktuelle Studien und neue Erkenntnisse. Im Rahmen des Programms wurde der Arzt-Patienten-Kommunikation ein wichtiger Stellenwert eingeräumt, da die Betreuungsqualität und die Compliance auch hiervon abhängen.
Auf den folgenden Seiten präsentieren einige der rennomierten Referenten die wichtigsten Erkenntnisse ihrer Vorträge.

Prof. Dr. med. Jochen Seufert
Diabetestherapie der Zukunft: von innovativen Medikamenten bis zur Stammzelle
Trotz moderner oraler Antidiabetika und Insulinpräparate gelingt eine kontinuierliche Kontrolle des Blutglucosespiegels und damit die Vermeidung von diabetischen Komplikationen nur bedingt. Aus diesem Grund ist die Entwicklung von innovativen antidiabetischen Medikamenten notwendig und weltweit wird intensiv nach Alternativen zur Substitution mit exogenem Insulin gesucht, wobei vor allem der funktionelle Ersatz der β-Zellen im Mittelpunkt steht.

Neue medikamentöse Ansätze
Neue Entwicklungen von Medikamenten zur Glykämiekontrolle bei Diabetikern sollten im Idealfall innovative, komplementäre Wirkprinzipen beinhalten und über die Senkung des Blutzuckerspiegels hinaus positive Effekte auf makro- und mikrovaskuläre Endpunkte besitzen. Unterschiedlich weit entwickelte neue antidiabetische Substanzgruppen umfassen Inhibitoren des Natrium-Glucose-Kotransporters Typ 2 der Niere (SGLT-2-Inhibitoren), Antiinflammativa (Xoma, Anakinra), orales Insulin, Glucokinaseaktivatoren, Depot-Inkretinmimetika (GLP-1-Analoga), Sirtuine und Aktivatoren von G-Protein-gekoppelten Rezeptoren (GPR-Aktivatoren).

Beta-Zell-Ersatztherapie
Eine klinisch bereits eingeführte Alternative zur Substitution mit exogenem Insulin ist die Transplantation von menschlichen Langerhans'schen Inseln und Pankreata. Ungeachtet anderer existierender Probleme, bleibt die Anwendung dieser Therapieform aber wegen der geringen Verfügbarkeit von geeignetem Spendermaterial so lange stark begrenzt, bis alternative Quellen für Insulin produzierende Zellen gefunden sind. Eine solche Quelle könnten Stamm-, und Vorläuferzellen darstellen, aus welchen sich zumindest theoretisch eine unbegrenzte Menge an Insulin-produzierenden Zellen generieren lassen könnte.
Kultivierte embryonale Stammzellen (ES) von Maus, Affe und Mensch können in Insulin-positive Zellen differenzieren. Eine wesentliche Limitation für den Einsatz von aus ES-Zellen generierten Insulin-produzierenden Zellen in Transplantationsprotokollen stellt das nicht zu unterschätzende tumorigene Potenzial dieser Zellen dar.
Neueste Forschungsergebnisse konnten zeigen, dass aus adulten somatischen Körperzellen durch Einbringung spezifischer Moleküle, diese in Zellen mit embryonalem Charakter zurückprogrammiert werden können. Diese so genannten induzierten pluripotenten Stammzellen (IPS) stellen einen Durchbruch in der Stammzellforschung dar, können doch durch diese Technik neue Patienten-spezifische Stammzellen zum Organersatz ohne ethische Restriktionen generiert werden.
Adulte Stammzellen bzw. pluripotente Vorläuferzellen sind ethisch unbedenklich und überwinden bei autologer Verwendung das Problem der allogenen Abstoßung. Im Pankreas konnten adulte Stammzellen im Epithel der Pankreasgänge und in Langerhans'schen Inseln selbst nachgewiesen werden (duktale Stammzellen, intrainsuläre Stammzellen). Eine attraktive Quelle für adulte Stammzellen stellt auch das Knochenmarkstroma dar. Es finden sich dort adulte Stammzellen mesenchymalen Ursprungs, welche eine sehr hohe Plastizität zeigen. Eine spontane oder induzierbare Differenzierung dieser Zellen in Insulin-produzierende Zellen konnte bisher jedoch nicht eindeutig bewiesen werden.
Wir sind zusammenfassend aktuell an einem Punkt angekommen, an dem man mit Bestimmtheit davon ausgehen kann, dass in der Zukunft Strategien entwickelt werden können, um voll funktionelle Insulin-produzierende β-Zellen, aus welcher Quelle auch immer, zu generieren.

Prof. Dr. med. Jochen Seufert
Schwerpunktleiter Endokrinologie/Diabetologie,
Abteilung Innere Medizin II,
Universitätsklinikum Freiburg
jochen.seufert@uniklinik-freiburg.de

Dr. Georg Titscher
Arzt-Patienten-Kommunikation bei der Behandlung von PatientInnen mit Diabetes mellitus
„Man kann nicht ,nicht’ kommunizieren.“ Paul Watzlawick

Jede Begegnung zwischen Arzt und Patient ist Kommunikation. Vom Patienten aus geschieht sie in den meisten Fällen unbewusst. Der Arzt hat die Möglichkeit zu entscheiden, Kommunikation »geschehen« zu lassen oder sie bewusst als Instrument der Beziehungsgestaltung einzusetzen.

Wozu brauchen wir eine gezielte Kommunikation?
• Diabetes ist eine chronische Erkrankung
Eine erfolgreiche Betreuung ist nur in einer langen Arzt-Patient-Beziehung möglich. Um eine tragfähige, flexible, den Anforderungen der Patienten entsprechende Arzt-Patient-Beziehung gestalten zu können, muss der Arzt die Grundlagen der ärztlichen Gesprächsführung und Kommunikation beherrschen. Allerdings geben 71% der Ärzte an, während ihrer Ausbildung wenig bis nichts über Gesprächsführung gelernt zu haben.
• Diabetes ist überwiegend eine Lebensstilerkrankung
Die Leitlinien der verschiedenen Diabetes Gesellschaften empfehlen daher Verhaltensmodifikationen als ersten Behandlungsschritt. Häufig gegebene ärztliche Ratschläge, die mit „Sie müssen …“ beginnen, führen fast nie zu Verhaltensänderungen, sondern erhöhen im Gegenteil den Widerstand dagegen. Der Versuch, gemeinsam mit dem Patienten zu erarbeiten, welche Änderungen – nach der Information durch den Arzt – er für sich als wichtig erkennt und wie er sich vorstellen kann, diese Änderungen durchzuführen, ist erfolgversprechender. Dazu ist aber die Kenntnis von Kommunikationstechniken, wie der richtigen Fragestellung, Voraussetzung.
• Zur Verbesserung der Patientenadhärenz
Die mangelnde Therapietreue ist ein wichtiges Problem, das in einem eigenen Vortrag behandelt wurde.
• Psychosoziale Faktoren haben einen Einfluss auf Entstehung und Verlauf des Diabetes
Die Hälfte der Patienten fühlt sich als Folge ihrer Krankheit gestresst oder ausgebrannt. Diabetiker haben ein zweimal höheres Risiko, an Depression als Komorbidität zu erkranken. Eine Depression geht mit einer ungünstigeren Stoffwechseleinstellung (HbA1c), einem deutlich erhöhten Risiko für die Entwicklung von Folgekomplikationen, einer geringeren Lebenserwartung, schlechterer Lebensqualität und Therapiezufriedenheit einher.
Diese psychosomatischen Aspekte werden zu wenig berücksichtigt und erkannt. Eine gezielte Gesprächsführung ermöglicht eine bessere Diagnostik und spart Zeit.
• Zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse
Eine bessere Kommunikation führt zu größerer Übereinstimmung bzgl. Behandlungszielen und -strategien zwischen Arzt und Patient und gesteigerter Patientenzufriedenheit. Das Wissen des Patienten um seinen HbA1c-Wert korelliert mit der Kommunikationsqualität des Arztes.
Eine bewusst eingesetzte Kommunikation erleichtert und verbessert besonders die Betreuung von Langzeitpatienten. Sie hilft dabei, eine die Krankheit betreffende gemeinsame (»communis«) Wirklichkeit von Arzt und Patient zu konstruieren, um die meist unterschiedlichen Behandlungsvorstellungen und -ziele zu koordinieren.
Literatur beim Verfasser.

Dr. Georg Titscher
Schwerpunkt Psychokardiologie,
2. Medizinische Abteilung,
Hanusch-Krankenhaus
georg.titscher@wgkk.at

Doz. Dr. Christoph Säly und Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinz Drexel
Statement zum niedrigen LDL-Cholesterin bei Diabetes
Klinisch wird Diabetes durch erhöhte Glucosewerte definiert; es sind aber auch Veränderungen im Lipidprofil für Patienten mit Typ-II-Diabetes charakteristisch: Typischerweise haben diese Patienten hohe Triglyzeride, niedriges HDL-Cholesterin und kleine, dichte LDL-Partikel. Dieses Lipidmuster erhöht das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit Diabetes und metabolischem Syndrom (Drexel H et al. Diabetes Care, 2005; Saely CH et al. Diabetes Care, 2006; Drexel H et al. Atherosclerosis, 2009) und wird als atherogene Lipidtriade bezeichnet.
Auch LDL-Cholesterin ist ein wichtiger Risikofaktor für vaskuläre Ereignisse bei Patienten mit Typ-II-Diabetes. Die primär LDL-Cholesterin-senkende Statintherapie ist eine der wirksamsten Maßnahmen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos bei Patienten mit Diabetes. Das LDL-Cholesterin ist deshalb in den aktuellen Leitlinien das primäre Therapieziel für die Lipidintervention. Es verdient somit gerade bei Patienten mit Diabetes besondere Aufmerksamkeit. Umso mehr überrascht es, dass keine früheren Arbeiten gezielt untersuchten, ob sich die LDL-Cholesterin-Spiegel bei Patienten mit Typ-II-Diabetes von jenen bei Patienten ohne Diabetes unterscheiden.
Wir verglichen deshalb die LDL-Cholesterin-Spiegel von Patienten mit Typ-II-Diabetes und von Patienten ohne Diabetes in zwei verschiedenen Patientenpopulationen, in einer konsekutiv rekrutierten Kohorte von 750 angiographierten Koronarpatienten und einer sehr großen Kohorte von über 5.900 hypertensiven Patienten der österreichischen LIFE-in-LIFE Studie.
Wir fanden heraus, dass bei den Koronarpatienten jene mit Typ-II-Diabetes neben höheren Triglyzeriden, niedrigerem HDL-Cholesterin und niedrigerem Apolipoprotein-A1 signifikant niedrigere LDL-Cholesterin-Werte hatten als Patienten ohne Diabetes. Apolipoprotein B war bei Patienten mit Typ-II-Diabetes etwa gleich hoch wie bei nicht-diabetischen Patienten, die LDL-Cholesterin/Apolipoprotein B Ratio war niedriger und passend dazu die LDL-Partikel-Größe signifikant kleiner als bei Patienten ohne Diabetes. Auch bei den hypertensiven Patienten zeigten jene mit Diabetes, neben höheren Triglyzeriden und niedrigerem HDL-Cholesterin, ein niedrigeres Gesamtcholesterin und ein niedrigeres LDL-Cholesterin als Patienten ohne Diabetes.
Diese Daten wurden vor kurzem zur Publikation angenommen (Saely CH et al. Int J Cardiol 2009; in press). Da das LDL-Cholesterin das primäre Lipidtherapieziel bei Patienten mit Diabetes ist, sind unsere Ergebnisse wichtig für die klinische Praxis. Das LDL-Cholesterin bei Diabetes ist heimtückisch: Bei gegebenem Serumspiegel von LDL-Cholesterin haben Patienten mit Typ-II-Diabetes eine größere Zahl von LDL-Partikeln, diese sind kleiner als bei Patienten ohne Diabetes. Die kleinen LDL-Partikel aber sind besonders atherogen. Bei der Entscheidung für eine LDL-Cholesterin-senkende Statintherapie darf man sich von den relativ niedrigen LDL-Cholesterinwerten bei Patienten mit Typ-II-Diabetes nicht täuschen lassen.

Doz. Dr. Christoph Säly und Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinz Drexel
Akademisches Lehrkrankenhaus Feldkirch und VIVIT Institut
christoph.saely@lkhf.at

Prim. Dr. Heidemarie Abrahamian
Verbesserung der Compliance
Compliance beschreibt das Ausmaß, in welchem der Patient dem Rat des Arztes folgt und die Behandlung durchführt. Da sich hinter dem Wort Passivität und Gehorsam verstecken, ist man dazu übergegangen, das Wort Compliance durch das Wort Adherence bzw. Adhärenz zu ersetzen. Adherence wurde durch die WHO 2003 folgendermaßen definiert: „Ausmaß, in welchem das Verhalten des Patienten bei der Medikamenteneinnahme, bei der Einhaltung der Ernährungsempfehlungen und bei der Umsetzung von Lebensstiländerungen mit akzeptierten Empfehlungen eines »Healthcare-Providers« übereinstimmt.“ (Cushing A et al; 2007)
Die Datenlage in rezenten Studien überzeugt, dass schlechte Adhärenz in bezug auf Medikamenteneinnahme zu substantieller Verschlechterung der Grundkrankheit führt, Patienten aus dieser Gruppe eine erhöhte Mortalität zeigen und darüberhinaus die Gesundheitskosten deutlich höher sind als bei Patienten mit guter Adhärenz. In einer Untersuchung von Simpson SH et al. konnte sogar gezeigt werden, dass Placebo-Adhärenz zu einer Verbesserung der Gesundheit führt, im Vergleich zu Placebo-non-Adhärenz (Simpson SH et al; 2006). Diese Tatsache führte zu der Begriffsbildung »healthy adherer«, wobei angenommen wird, dass die regelmäßige Einnahme von verordneten Medikamenten (Placebo oder Wirkstoff) Menschen charakterisiert, die auf der Metaebene betrachtet folgende Kriterien erfüllen:
• Interesse an der eigenen Gesundheit und
• generell Umsetzung ärztlicher Empfehlungen.
Nun stellt sich die Frage, wie der behandelnde Arzt Nicht-Adhärenz des Patienten erkennen kann. Spezifische Messmethoden zur Adhärenz können in direkte und indirekte Methoden differenziert werden. Unterschiedliche Vor- und Nachteile charakterisieren diese beiden Methoden, wobei beide letztendlich nicht völlig objektivierbar und Manipulationen möglich sind. Ein so genannter Goldstandard für das Erfassen von Adhärenz existiert derzeit nicht. Tabelle
Obwohl wir Ärzte bei Patienten, die keine Verbesserung der Klinik oder biologischer Messparameter wie z.B. HbA1c-Wert zeigen, häufig von nicht-compliant oder nicht-adhärenten Patienten sprechen, wird die Frage nach dem »Warum« und das Aufzeigen der ursächlichen Möglichkeiten nicht immer genutzt. Primär zu unterscheiden ist zwischen bewusster und unbewusster Non-Adhärenz, entsprechend den motivationalen Faktoren. Bewusste Non-Adhärenz entspricht einem vorsätzlichen Verhalten, dessen Ursachen häufig Misstrauen gegenüber dem Arzt oder gegenüber dem Medikament sind, Angst vor Nebenwirkungen, symptomloses Leiden ohne Leidensdruck, oder letztendlich Bequemlichkeit und Sorglosigkeit. Folgende Faktoren können kausal für Non-Adhärenz sein: Vergesslichkeit (bei ca. 30%), Depression, unangenehme Nebenwirkungen, Kosten, Mangel an Information, allgemeine Unsicherheit und andere.
Um die Medikamenten-Adhärenz verbessern zu können, müssen vorerst die Barrieren identifiziert und in der Folge nach Möglichkeit beseitigt werden. Aufklärung und Information über Krankheit und Medikamentenwirkungen, Vorbereitung auf mögliche Nebenwirkungen, Motivation, Aktivierung von personellen Ressourcen und Einsatz von Hilfssystemen zur Gewährleistung der Einnahme, sind einige wirkungsvolle Ansätze.
Weitere Literatur bei der Verfasserin.

Prim. Dr. Heidemarie Abrahamian
Interne Abteilung,
Otto Wagner Spital, Wien
dr.abrahamian@mednlp.com

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