Chronischer Schmerz nach Kniegelenkoperation

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Nach einer Kniegelenkoperation leiden etwa 20 bis 30 Prozent der Patienten – nach Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks – anhaltend unter Schmerzen leiden.

Ein große Zahl an Patienten ist nach einer Kniegelenkoperation enttäuscht und unzufrieden, da die erhoffte Erleichterung nicht eintritt. Stattdessen leiden die Betroffenen oft Monate, sogar Jahre, an sehr starken, wiederkehrenden Schmerzen. Nach wie vor werden solche chronischen Schmerzen nach einer Kniegelenkoperation unterschätzt. Aufgrund der demographisch assoziierten Zunahme an Gelenkoperationen sind davon auch immer mehr Menschen betroffen.

 

Nach Kniegelenkoperation höherer Konsum von Schmerzmitteln als davor

Laut einer unlängst in Europa durchgeführten Beobachtungsstudie leiden noch ein Jahr nach einem chirurgischen Eingriff zwölf Prozent der Patienten unter mäßigen bis starken Schmerzen. Nach Einsetzen eines künstlichen Gelenks kann diese Rate noch höher liegen, je nachdem, welches Gelenk betroffen ist.

Laut Daten einer systematischen Meta-Analyse von 17 Kohortenstudien (Beswick et al. BMJ Open 2012; 2:e000435) liegt die Prävalenz nach Hüftprothesen-Eingriffen bei neun und beim künstlichen Knieersatz bei 20 Prozent. Neuere Studien aus Dänemark, Frankreich und Norwegen belegen überdies, dass ein erstaunlich hoher Anteil der Patienten nach dem chirurgischen Eingriff weiterhin die gewohnte Dosis oder sogar mehr Schmerzmedikamente benötigt als vorher. Wobei vermutet wird, dass mache Betroffene nach dem Eingriff ungern zugeben, wie sehr sie unter Schmerzen leiden – um nicht undankbar zu erscheinen oder der Schmerz nach der Kniegelenkoperation etwas geringer ist als vorher. Meist sind aber nicht alte Schmerzen oder ein unmittelbarer postoperativer Schmerz, der nach der Wundheilung verschwindet, Verursacher – sondern neue Beschwerden quälen dann die OP-Patienten. So sind 20 Prozent der chronischen Schmerzen nach Einsetzen eines künstlichen Gelenkersatzes neuropathischer Natur. Außerdem können chronische postoperative Schmerzen auch mit anderen Schmerzzuständen vergesellschaftet sein.

In Folge fühlen sich die teils sehr frustrierten Patienten aufgrund der andauernden Schmerzen hilflos, oft ist die Patientennachbetreuung auch verbesserungswürdig. Bei einer Hüftersatz-OP ließen sich heute die postoperativen Schmerzen durch ein multimodales Therapiekonzept relativ gut in den Griff bekommen, das Analgetika wie Paracetamol, COX-2-Hemmer, Kortikoide oder bei Bedarf Opioide beinhaltet.

 

Kniegelenkersatz – die noch viel größere Herausforderung an die Schmerzbehandlung

Beim Kniegelenkersatz stellen die Schmerzen wegen der größeren Empfindlichkeit des Gelenks eine noch viel größere Herausforderung dar. Zum Einsatz kommen hier Coxibe, NSAR, hochdosierte präoperative Kortikoiden oder Wundinfiltrationen mit Lokalanästhetika. Andere Ansätze verwenden Ketamin bei Patienten, die schon präoperativ Opioide.

Von Femoralis-Nervenblockaden raten viele Experten wegen der Sturzgefahr für Patienten ab. Es gibt zwar Berichte über andere periphere Nervenblockaden als wirksame Therapieoption, doch hier sind weitere Studien gefordert. Ob der Einsatz von Gabapentinoiden gerechtfertigt ist, hängt vom Verhältnis Wirksamkeit und Nebenwirkungen ab.

Allgemein fehlen evidenzbasierte Behandlungsmethoden. Eine systematische Auswertung von randomisierten Therapie-Studien (Beswick et al. BMJ Open. 2015; 5: e007387) konnte nur eine Studie identifizieren, die Injektionen von Botulinumtoxin A bei Patienten mit chronischem Schmerz nach Kniegelenkersatz untersuchte. Wir benötigen in diesem Bereich weitere Untersuchungen, um die Patientenversorgung verbessern zu können.“

 

Vorbeugend sehr schmerzempfindliche Patienten vor der Operation herausfiltern

Potenzial sehen Experten in einem präventiven, multidisziplinären Ansatz. Dieser sollte unter anderem eine präoperative psychologische Betreuung von depressiven oder extrem pessimistischen Patienten umfassen, die Reduktion von Opioiden oder – wie eine neue Sicherheitsstudie für präemptive Steroide nahelegt – das Herunterregulieren des nozizeptiven Systems mit Steroiden vor dem Eingriff.

Die Behandlung sollte stark auf den einzelnen Patienten angepasst sein. Denn chronische Schmerzen nach einer Gelenkoperation sind multifaktoriell, daher ist es so wichtig, dass sich die Behandlung an individuellen Patienten-Charakteristika orientiert. Das erfordert einen maßgeschneiderten, multidisziplinären Behandlungsansatz.

Weiters werden Methoden zur Identifikation von „high pain responders“ für künftige Analgetika-Studien gefordert, Andernfalls sind die Wirksamkeitsdaten aus Studien zu wenig aussagekräftig. Ein interessanter, aber noch nicht im Routinebetrieb angekommener Ansatz ist in diesem Zusammenhang die präoperative Untersuchung der weißen Blutkörperchen auf Entzündungswerte, die Voraussagen für das Risiko von akuten und chronischen postoperativen Schmerzen erlaubt.

Quelle:  EFIC 2016 – Topical Symposium on Acute and Chronic Joint Pain: Prof. Henrik Kehlet; Dr. Vikki Wylde.

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Rainer Müller

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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