Chronische Pankreatitis und Pankreasinsuffizienz

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Chronische Pankreatitis geht oft mit typischen Symptomen und strukturellen Veränderungen einher. Zur Bildgebung können alternative Diagnosewege eingesetzt werden.

Die chronische Pankreatitis beruht bezüglich Diagnosestellung auf zumindest einem typischen Symptom – Gewichtsverlust, Mal­nutrition, Bauchschmerzen/Meteorismus, Durchfall, fettiger Stuhl, Diabetes mellitus – in Verbindung mit sonographischen oder radiologischen Hinweisen auf eine chronische Pankreatitis (z.B. Verkalkungen, Gangdilatation, Pseudozyste), oder Nachweis einer erniedrigten Konzentration von Chymotrypsin oder Elastase im Stuhl.

Für die Diagnose von Komplikationen und die Differentialdiagnose (z.B. Karzinom) kann eine ERCP, Endosonographie, CT oder Magnetresonanzuntersuchung (MRCP) notwendig werden. Bei Verdacht auf Vorliegen eines Karzinoms in einer dieser Methoden kann eine Tumormarkerbestimmung (CA 19-9, CEA) hilfreich sein.

 

Alternativer Diagnoseweg

Bei klinischem Verdacht, dass eine chronische Pankreatitis ohne die oben angeführten Diagnostik-Kriterien vorliegt, sollte eine Diagnose ex juvantibus einer »chronischen Pankreasinsuffizienz« nebst Probetherapie angestrebt werden:

  • Zumindest 2 typische Symptome (Gewichtsverlust, Malnutrition, Bauchschmerzen/Meteorismus, Durchfall, fettiger Stuhl, Diabetes mellitus)
  • in Verbindung mit einem anamnestischen Hinweis auf Zustand nach einer akuten Pankreatitis, oder nach einem endoskopisch-interventionellen oder einem operativen Eingriff am Pankreas oder an den Gallenwegen, Gallensteinerkrankung, regelmäßigem hohen Alkoholkonsum, Hypertriglyzeridämie oder Hyperkalzämie.
  • 8 Wochen lang Tagesdosis von 100.000 Einheiten Lipase, aufgeteilt je nach Größe der Mahlzeiten;
  • Symptomkontrolle nach 8 Wochen (z.B. Besserung der subjektiven Symptome, Gewichtszunahme, Abnahme des Durchfalls, Besserung des Ernährungszustandes).

 

Chronische Pankreatitis therapieren

Die Zielparameter der Therapie der chronischen Pankreatitis und der Pankreasinsuffizienz sind neben der so weit als möglichen Beseitigung kausaler Faktoren (Gallenwegserkrankung, Alkoholabusus) die Wiederherstellung oder der Erhalt eines normalen Ernährungszustandes und die weitestgehende Reduktion der subjektiv als unangenehm empfundenen Symptome, wie z.B. Schmerz. Die analgetische Behandlung orientiert sich an der dreistufigen WHO-Empfehlung zur Schmerztherapie bei Karzinomschmerzen.

Die angemessene Schmerztherapie muss titriert werden, bis eine ausreichende Schmerzerleichterung erzielt wird. Wenn die Therapeutika der 1. Stufe (Nicht-opiode) nicht ausreichen, müssen Therapeutika der zweiten Stufe (leichte Opioide) hinzugegeben werden. Bei schweren Schmerzen müssen Opiate (3. Stufe) eingesetzt werden.

Adjuvante Medikamente wie trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva und Steroide können unterstützend bei jeder Therapiestufe eingesetzt werden. Wenn zur ausreichenden Schmerztherapie der langfristige Einsatz von Opiaten der 3. Therapiestufe notwendig ist, muss als Alternative eine endoskopische oder chirurgische Intervention in Erwägung gezogen werden, bevor es zu einer Abhängigkeit kommt.

Die regelmäßige Einnahme von Analgetika sollte einer Bedarfstherapie vorgezogen werden, um eine ununterbrochene Analgesie zu gewährleisten. Eine Überbehandlung muss vermieden werden.

Der Einsatz hochdosierter Pankreasenzyme reduziert die bei chronischer Pankreatitis auftretende Erhöhung des Cholezystokininspiegel, welche ihrerseits für eine Anregung der exokrinen Pankreassekretion verantwortlich ist. Dadurch kann es zu einer Schmerzlinderung kommen.

Da eine hochdosierte Enzymsubstitution keine wesentlichen Risiken birgt, sollte in jedem Falle eine 6- bis 8-wöchige Therapie zur Schmerzlinderung versucht werden. Eine Hemmung der Magensäuresekretion mit Hilfe von Protonenpumpenhemmern erhöht den pH im Duodenum und kann dadurch den Anreiz für die exokrine Pankreas­sekretion herabsetzen. Chronische Pankreatitis erhöht das Risiko der Entwicklung eines Ulcus duodeni. Als Cotherapie bei NSAR Therapie sind PPIs bei diesen Patienten unverzichtbar.

 

Behandlung der Maldigestion

Alle Patienten, die sich mit Gewichtsverlust und Symptomen der Steatorrhoe (Fettstuhl, abdominelle Krämpfe, Meteorismus) präsentieren, müssen mit Diätmodifikation und Enzymsubstitution behandelt werden. Aufgrund der frühzeitigen Entwicklung von Mikronährstoffmangel und Vitaminmangel bei Patienten ohne offensichtliche Malabsorptionssymptome soll eine Enzymsubstitution bei erhöhtem Stuhlfettgehalt im Rahmen einer chronischen Pankreatitis, auch unabhängig von den Symptomen, durchgeführt werden.

 

Diätmodifikation

Die in der Vergangenheit geübte strenge Fettrestriktion wird aufgrund der daraus resultierenden Nährstoffdefizite nicht mehr empfohlen.

Eine individualisierte Diät kann helfen, die subjektiven Malabsorptionssymptome, wie Bauchschmerzen, Blähungen und Übelkeit zu reduzieren. Gleichzeitig ist aber zu beachten, dass es nicht in Folge des Ausschlusses verschiedener Nahrungsmittel, zu einer Reduktion der Kalorien- und Nährstoffzufuhr kommt. Auf eine ausreichende Zufuhr an essentiellen Fettsäuren (Linolsäure, Linolensäure) ist zu achten. Obwohl es keine spezielle Pankreasdiät gibt, soll sich der Patient möglichst kohlehydratreich ernähren.

Bei einer täglichen Gesamtkalorienzufuhr von 2.500-3.000 kcal sollte der Fettanteil bei etwa 70 bis 100g/d liegen. Eiweiß (60-120g/d) und Kohlehydrate (300-400g/d) können durch Medium Chain Triglyceride (MCT) ergänzt werden. MCT-Fette werden ohne Lipasewirkung über den Dünndarm resorbiert. Die Nahrung ist möglichst auf mehrere kleine Mahlzeiten zu verteilen. Bei starkem Gewichtsverlust kann die Nahrung mit dem kalorienreichen Maltodextrin (100g = 380kcal) angereichert werden.

Bei Pankreasinsuffizienz ist die Aufnahme von Mineralstoffen oder Vitaminen indirekt gestört. Fettlösliche Vitamine (A, D, E, K) lösen sich im Stuhlfett und gehen so vermehrt verloren. Auch kationische Mineralien, wie Calcium oder Magnesium können vermehrt verloren gehen wenn sie mit Fettsäuren, die durch die Lipolyse freigesetzt wurden, unlösliche Seifen bilden. Der wichtigste Therapieschritt ist die Verbesserung der Verdauung durch die Substitution von Pankreasenzymen.

Die zusätzliche Vitamin- oder Mineralzufuhr bringt erst dann etwas, wenn die Absorptionsfähigkeit wieder optimiert wurde.

 

Orale Enzymersatztherapie

Ziel der Enzymsubstitution ist eine ausreichende Lipaseak­tivität im Duodenum. Verwendet werden Enzympräparate, die Lipasen für die Fettverdauung, Amylasen für die Kohlenhy­drat­verdauung und Proteasen für die Eiweißverdauung enthalten. Die Präparate sind auf die Aktivität der Lipase standardisiert. Um eine effektive Vermischung mit dem Speisebrei zu gewährleisten, sollte die Enzymsubstitution gleichzeitig oder, bei höherem Substitutionsbedarf, fraktioniert mit der Nahrung erfolgen.

Die funktionelle Reserve des gesunden Pankreas ist so hoch, dass erst eine Reduktion der Enzymsekretion auf 10% zu einer klinisch erkennbaren exokrinen Pankreasinsuffizienz führt. Grundsätzlich untertüstzen 2.000 Einheiten Lipaseaktivität im Duodenum pro Gramm zugeführtem Fett eine gut funktionierende Verdauung. Da meist aber noch eine Restaktivität des Pankreas vorhanden ist, kommt man in frühen Krankheitsstadien in der Praxis häufig mit 20.000 bis 40.000 Einheiten pro Hauptmahlzeit und 5.000 bis 25.000 Einheiten pro Zwischenmahlzeit aus. Im Rahmen einer am klinischen Erfolg orientierten Dosistitrierung kann sich allerdings herausstellen, dass manche Patienten bis zu 80.000 Einheiten Lipase pro Hauptmahlzeit brauchen.

Die Enzymsubstitution pro Mahlzeit hat sich somit an der Fettzufuhr, sowie dem Ausmaß der Einschränkung der Pankreasfunktion zu orientieren. Dies gilt sowohl für Hauptmahlzeiten als auch für Zwischenmahlzeiten. Faktoren, welche die Aktivität oral zugeführter Lipase im Duodenum beeinträchtigen können, sind die Empfindlichkeit von Lipase gegenüber Inaktivierung durch Säure oder proteolytischen Enzymen sowie eine mit der Entleerung der Nahrung aus dem Magen nicht koordinierte Entleerung der Lipase.

 

Modernen Darreichungsformen und Compliance

Mit modernen Darreichungsformen, in denen die Enzyme in Form von mit einem säureresistenten Überzug versehenen Granula verabreicht werden, die klein genug sind, dass sie sich, nach Durchmischung mit der Nahrung im Magen, mit dieser durch den Pylorus entleeren, stellen diese Faktoren allerdings heute kein wesentliches Problem mehr dar.

Ein Schlüsselfaktor in der Enzymtherapie ist die Compliance und das Therapieverständnis der Patienten. Schließlich sollten die Betroffenen den Zweck der Therapie grundlegend verstehen. Im Rahmen der Aufklärung ist es sinnvoll, die Patienten darüber zu informieren, dass die Enzymsubstitution dazu dient, um für jene Menge an Fett, die zugeführt wird die Funktion der Bauchspeicheldrüse zu ergänzen oder ganz zu ersetzen.

Literatur: Julia Mayerle, Albrecht Hoffmeister, Jens Werner, Heiko Witt, Markus M Lerch, Joachim Mössner,  Chronic Pancreatitis – Definition, Etiology, Investigation and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2013 May; 110(22): 387–393. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3698906/


Quelle: Empfehlung zur Diagnosestellung und Therapie in der Praxis – Chronische Pankreatitis und Pankreasinsuffizienz. Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer. MEDMIX 6/2006.

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Dr. Darko Stamenov

MEDMIX-Redaktion, Projektleiter, AFCOM Digital Publishing Team

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