Antiseptika – Infektionen vermeiden

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Das Phänomen Resistenz und Toleranz ist gut von einem zu unkritischen Einsatz von Antibiotika bekannt und sollte nicht analog mit Antiseptika erneut geschehen.

Europäische Daten konnten kürzlich zeigen, dass die Krankheitslast der sechs relevantesten Krankenhausinfektionen nahezu doppelt so hoch ist wie die der 32 relevantesten übertragbaren Krankheiten. In Zahlen heißt dies 2,6 Mio. nosokomiale Infektionen im Jahr mit circa 90.000 Todesfällen im Jahr in Europa. Unter der Annahme einer Gleichverteilung ergibt die Hochrechnung für Deutschland etwa 420.000 nosokomiale Infektionen im Jahr und knapp 15.000 Todesfälle im Jahr. Infektionen, die von Patienten-eigenen Keimen ausgelöst werden, sind weniger gut zu vermeiden als Infektionen, deren Erreger von außen, etwa über die Hände des Personals, übertragen werden. Einen aktuellen Schwerpunkt bilden Untersuchungen zur Verringerung der Patienten-eigenen Flora durch Antiseptika. Traditionell eingesetzte Antiseptika wie verschiedene alkoholische Präparate (Ethanol, Isopropanol), PVP-Jod und Polyhexanid wurden in den letzten Jahren ergänzt um Octenidin und Chlorhexidin. Letztgenannte zeichnen sich durch einen nachhaltigen Effekt, eine remanente Wirksamkeit aus.

 

Aktuelle Herausforderung (Chancen und Grenzen) bei der Anwendung von Antiseptika

Eine Vielzahl unterschiedlicher Anwendungsstrategien antiseptisch wirksamer Substanzen wurde in den letzten Jahren hinsichtlich ihres Erfolgs zur Vermeidung von Krankenhausinfektionen untersucht. Bisweilen entsteht der Eindruck, Lösungen für alle Probleme gefunden zu haben. Der Einsatz von Antiseptika zur Reduktion von Keimübertragungen und Infektionen ist plausibel und sollte Bestandteil der hausinternen Hygienepläne und Leitlinien sein. An welcher Stelle des Prozesses in welcher Applikationsform für welchen Patienten Antiseptika eingesetzt werden, muss jedoch kritisch abgewogen werden. Ein nicht zielgerichteter, nicht
indizierter Antiseptikaeinsatz ist keineswegs risikoarm und sollte vermieden werden. Es gilt also Nutzen gegen Risiken abzuwägen, um den bestmöglichen Effekt für den einzelnen Patienten, aber auch für die Gesamtheit aller aktuellen und zukünftigen Patienten zu erzielen.

Im Folgenden soll exemplarisch am Beispiel der primären Blutstrominfektion (EU: circa 160.000 Patientenfälle im Jahr, circa 24.000 Todesfälle im Jahr; 1) der Einsatz von Antiseptika dargestellt werden. Es ist nicht verwunderlich, dass die Anlage eines Gefäßzugangs, also die Verletzung der physiologischen Hautbarriere, mit einem Infektionsrisiko behaftet ist.

 

Hautdesinfektion vor Anlage eines Gefäßzugangs

Traditionell wurde die Hautdesinfektion vor Anlage eines Katheters mit einem alkoholischen Präparat aufgrund seiner raschen Wirksamkeit oder der Kombination aus PVP-Jod und alkoholischer Komponente durchgeführt. In den letzten Jahren mehrt sich die Evidenz, dass die Kombination aus der raschen alkoholischen Wirkung in Kombination mit einem remanent wirkenden Antiseptikum (Chlorhexidin, Octenidin) überlegen scheint. Die bahnbrechende Arbeit von Mimoz et al. Lancet 2015 (2) ging der Frage nach, ob hinsichtlich des Endpunkts Gefäßkatheter-assoziierte Infektion die Hautantisepsis vor Anlage von Gefäßkathetern mittels alkoholbasierter Chlorhexidin-Lösung der mittels alkoholbasierter PVP-Jod-Lösung überlegen ist. Es kam zu einer signifikanten Reduktion der Katheter-induzierten Sepsis bei Verwendung von Chlorhexidin. Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut (KRINKO) empfiehlt ein solches Kombinationspräparat.

 

Antiseptische Folienverbände beim liegenden Gefäßzugang

Wenn die lokale Applikation von Antiseptika vor Durchstechen der Haut effektiv und möglicherweise effizient ist, so liegt es nahe, die Wirksubstanz lokal eingebettet in eine Matrix am Ort des Risikos aufzubringen, klassischerweise in Form von imprägnierten Folienpflasterverbänden. Für diese Folienverbände konnten Timsit et al. bereits 2012 aufzeigen, dass diese sogar bei niedrigen Ausgangsraten ein erhebliches Reduktionspotenzial für Gefäßkatheter-assoziierte Infektionen haben (3). Die KRINKO empfiehlt deren Verwendung bei besonders vulnerablen Patienten sowie als Zusatzmaßnahme bei hohen Infektionsraten.

 

Resistenz und Toleranz

Das Phänomen Resistenz und Toleranz ist gut von einem zu unkritischen Einsatz von Antibiotika bekannt und sollte nicht analog mit Antiseptika erneut geschehen. Eine zunehmende Toleranz respektive Resistenz gegenüber Antiseptika könnte diese sehr wirkungsvollen Substanzen genau für die Patienten, welche am meisten davon profitieren, auf lange Sicht wirkungslos machen. Beachtenswerte Ergebnisse wurden kürzlich aus zwei Laborstudien veröffentlicht:

Wand et al. (4) untersuchten, ob sie Keime, die im Krankenhaus auch für Ausbrüche relevant (Klebsiella pneumoniae) sind, gegenüber Chlorhexidin resistent machen können, indem sie diese Substanz der Nährlösung zusetzten. Dies gelang den Autoren; es gelang den Autoren ebenfalls, gleichzeitig Resistenz gegen ein Reserve Antibiotikum zu erzeugen (Colistin).

Eine vergleichbare Beobachtung gelang für andere Krankenhauskeime, die derzeit zunehmen (Vancomycin resistente Enterokokken). Wurden diese im Labor mit Chlorhexidin exponiert, so sank deren Empfindlichkeit wie erwartet gegenüber Chlorhexidin. Völlig unerwartet sank auch die Empfindlichkeit für das Reserveantibiotikum Daptomycin (5).

 

Fazit für die Antiseptika-Praxis: Es folgt daraus, dass trotz Einsatz von Antiseptika die bekannten Basismaßnahmen zur Vermeidung nosokomialer Infektionen die wesentliche Grundlage darstellen. Das heißt, jedwede Zusatzmaßnahme braucht eine Indikationsstellung, und alle Zusatzmaßnahmen sollten innerhalb des Portfolios gestaffelt werden. Diese zielgerichtete Verwendung von Zusatzmaßnahmen setzt ein Hinterfragen der Compliance mit den Basismaßnahmen und ein Überprüfen der Umsetzung ebendieser voraus.

Quelle:

Statement » Antiseptika: Wann helfen sie, Infektionen zu vermeiden, und wann nicht? Und
welche Risiken bestehen? « von Professor Dr. med. Simone Scheithauer, Leiterin der Zentralabteilung Krankenhaushygiene und Infektiologie an der Universitätsmedizin Göttingen beim Kongress für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin (KIT 2018), Juni 2018, Köln


Literatur:

1. Cassini A, Plachouras D, Eckmanns T et al. Burden of Six Healthcare-Associated Infections on European Population Health: Estimating Incidence-Based Disability- Adjusted Life Years through a Population Prevalence-Based Modelling Study. PLoSMed 2016 Oct 18;13(10):e1002150. doi: 10.1371/journal.pmed.1002150. eCollection 2016 Oct.

2. Mimoz O, Lucet JC, Kerforne T et al. Skin antisepsis with chlorhexidine-alcohol versus povidone iodine-alcohol, with and without skin scrubbing, for prevention of intravascular-catheter-related infection (CLEAN): an open-label, multicentre, randomised, controlled, two-by-two factorial trial. Lancet. 2015 Nov 21;386(10008):2069-2077. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00244-5. Epub 2015 Sep 18.

3. Timsit JF, Mimoz O, Mourvillier B et al. Randomized controlled trial of chlorhexidine dressing and highly adhesive dressing for preventing catheter-related infections in

4. Wand ME, Bock LJ, Bonney LC et al. Mechanisms of Increased Resistance to Chlorhexidine and Cross-Resistance to Colistin following Exposure of Klebsiella pneumoniae Clinical Isolates to Chlorhexidine. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Dec 27;61(1). pii: e01162-16. doi: 10.1128/AAC.01162-16. Print 2017 Jan.

5. Pooja Bhardwaja, Amrita Hansa, Kinnari Ruikara et al. Reduced Chlorhexidine and Daptomycin Susceptibility in Vancomycin-Resistant Enterococcus faecium after Serial Chlorhexidine Exposure. Antimicrob Agents Chemother. 2018 Jan; 62(1): e01235-17. Published online 2017 Dec 21. Prepublished online 2017 Oct 16. doi: 10.1128/AAC.01235-17 PMCID: PMC5740357

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