Antibiose bei COPD

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Die Auswahl der Substanz zur Antibiose bei COPD richtet sich im ­Wesentlichen nach den klinischen Begebenheiten im Sinne der ­Anti­biotika-Anamnese bzw. ­unerwünschter Arzneimittelnebenwirkungen.

Der COPD liegt eine obstruktive Atemflussbehinderung zu Grunde, die nicht vollständig reversibel ist. Abnorme entzündliche Re­aktionen der Lunge auf schädi­gende Partikel oder Gase (Zigarettenrauch) führen zu dieser, in der Regel progredient verlaufenden Erkrankung.

 

Welchen Stellenwert hat die Antibiose bei COPD?

Stadienabhängig werden zur ­Be­handlung der COPD kurz- bzw. langwirksame Bronchodilatatoren, inhalierbare Glucocorticosteroide, eine Sauerstofftherapie und letztendlich sogar chirurgische Maßnahmen angewandt. Schon am Beginn einer Therapie für COPD (Stadium GOLD I) sollen Maßnahmen zur Reduktion von Risikofaktoren (Nikotin­entwöhnung) gesetzt werden. Rehabilitationsmaßnahmen, wie Kraft und Ausdauertraining, sind ab Stadium GOLD II vorgesehen. Im Krankheitsverlauf treten jedoch stadiumabhängige Exazerbationen auf, die eine Antibiose bei COPD erforderlich machen.

Unter einer Exazerbation versteht man die Verschlechterung der COPD-spezifischen Symptomatik, die über die normalen Tagesschwankungen hinausgeht und länger als 24 Stunden andauert. Kardinalsymptome einer Exazerbation sind Dyspnoe und ­zunehmende Sputumpurulenz bzw. Sputumvolumen. Von einer milden Exazerbation spricht man dann, wenn eines der drei oben angeführten Kardinalsymptome neu auftritt. Zwei von drei Kardinalsymptomen sprechen für das Vorliegen einer mittelgradigen Exazerbation, drei entsprechen einer schweren Exazerbation. Für den Verlauf der COPD ist das Management der Exazerbationen von entscheidender Bedeutung zumal Exazerbationshäufigkeit und Schweregrad mit einer Progredienz der Erkrankung korrelieren.

 

Exazerbationshäufigkeit und Stadium

Die Anzahl der jährlichen Exazerbationen der COPD ist vom Stadium der Erkrankung abhängig. Donaldson et al. (Longitudinal changes in the nature, severity and frequency of COPD exazerbations. Eur Respir J. 2003 Dec; 22(6):931-6) haben in einer Longitudinal-Studie die Häufigkeit von COPD-Exazerbationen untersucht. Im Stadium 2 fanden sie 2,68 Exazerbationen pro Jahr und im Stadium 3 durchschnittlich 3,43.

 

Stadien der COPD

Der qualifizierende Obstruktionsparameter ist die relative Einsekundenkapazität (FEV1/VC). Zur Quantifizierung dient die Einsekundenkapazität (FEV1). Beide Werte können mittels einfacher Spirometrie in jeder allgemeinmedizinischen Praxis durchgeführt werden.

Die Dunkelziffer der an COPD erkrankten Personen ist außerordentlich hoch und eine spirometrische Untersuchung bei allen Rauchern ist in jedem Fall angezeigt. Für die weitere Diagnostik – insbesondere die exakte Vermessung der Lunge – benötigt man jedoch die Bodyplethysmographie, die heutzutage zu den Standarduntersuchungen jedes Pneumologen gehört.

Die Kenntnis der Stadien ist für die Therapie der Exazerbationen und der Antibiose bei COPD grundlegend, zumal die zu erwartenden bakteriellen Erreger stadiumspezifisch statistisch signifikant differieren.

 

Hat der diagnostische Blick des Allgemeinmediziners ausgedient?

Wann soll überhaupt eine Antibiose bei COPD gemacht werden? In der Allgemeinpraxis ist es un­üblich, das Sputum eines Patienten zytologisch und bakteriologisch aufzuarbeiten. Hingegen ist es durchaus möglich, ein vom Patienten produziertes Sputum visuell zu begutachten. Es ist wissenschaftlich gesichert, dass die Sputumpurulenz ein ausreichendes Kriterium für die Diagnose einer bakteriellen Infektion darstellt. (Stockley und Mitarbeiter: Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest. 2001 Oct; 120(4): 1422-3).

Ein grünes (purulentes) Sputum spricht mit ­einer Sensitivität von 94,4% und einer Spezifität von 77% für das Vor­liegen einer bakteriellen Infektion.

Patienten mit purulentem ­Sputum profitieren nachweislich von einer antibiotischen Therapie. Jene Patienten, die ein mukoides weißes Sputum während der akuten Exazerbation der COPD hatten, zeigten hingegen keinen Benefit von der antibiotischen Therapie.

 

Welches Stadium – welche Erreger?

Als wissenschaftliche Grundlage für den Zusammenhang zwischen Spirometrie und Erregerspektrum kann eine Arbeit von Eller J et al dienen (Infective ­exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest. 1999 May;115 (5):1481). Sie untersuchten Sputumkulturen von 112 Patienten, die stationär wegen einer akuten Exazerbation einer COPD behandelt wurden.

Die Stadieneinteilung der COPD umfasste zum Zeitpunkt der Publikation im Jahr 1999 lediglich drei Stadien, weshalb die Ergebnisse dieser Studie zum leichteren Verständnis mit der aktuellen Stadieneinteilung kommentiert werden.

Bei den Stadien GOLD I und II wurden als pathogene Erreger überwiegend Pneumokokken oder andere grammpositive Kokken gefunden. Im Stadium III dominierten ­Hämophilus influenze und Mora­xella catarrhalis. Im Stadium IV waren ­Enterobakterien und Pseudomonas species die häufigsten Krankheitserreger.

Schweregradzuordnung nach GOLD 2003

Stadium 0: Risiko
Kenngröße: Normale Spiro­metrie, Risikofaktoren, Chronische Symptome

Stadium I: Mild
Kenngröße: FEV1/FVC < 70%, FEV1 > 80% pred., mit oder ohne Symptome

Stadium II: Mittelgradig
Kenngröße: FEV1/FVC < 70%, 50% ≤ FEV1 ≤ 80% pred., mit oder ohne Symptome

Stadium III: Schwer
Kenngröße: FEV1/FVC < 70%, 30% ≤ FEV1 ≤ 50% pred., mit oder ohne Symptome

Stadium IV: Sehr schwer
Kenngröße: FEV1/FVC < 70%, 30% prod. ≤ FEV1 oder Cor pulmonale oder Rechtsdekompensation

 

Welches Stadium – welches Antibiotikum?

Im Stadium COPD I kommen im Rahmen von Exazerbationen überwiegend Aminopenicilline, Makrolide und deren Verwandte zum Einsatz.

Für Stadium II und III eignen sich Aminopenicilline plus Betalaktamaseinhibitoren, Cefalosporine der dritten Generation sowie Chinolone der dritten und vierten Generation.

Im Stadium IV muss man auf ­eine Vielzahl unterschiedlicher, insbesondere grammnegativer Erreger Rücksicht nehmen. Nur in seltenen Fällen kann man im niedergelassenen Bereich mittels kalkulierter Antibiose suffizient therapieren.

Stadiengerechte Therapie der Antibiose bei COPD

Stadium I: 5 – 10 Tage
Substanzklassen: Aminopenicilline, Makrolide, Azalide, Ketolide, Chinolone III u. IV Generation, Doxycyclin

Stadium II–III10 – 14 Tage
Substanzklassen: Aminopenicilline + Betalaktamasehemmer, Cepholosporine mit erweitertem Wirkspektrum, Cephalosporine der 3. Generation, Chinolone III u. IV Generation, Ertapenem

Stadium IV10 – 14 Tage
Substanzklassen: Aminopenicilline + Betalaktamasehemmer,  Cepholosporine mit erweitertem Wirkspektrum, Cephalosporine der 3. Generation Chinolone III. u. IV. Generation
Zusätzliche Pseudomonaswirksamkeit: Pseudomonascephalosporine, Ciprofloxacin, Piperacillin/Tazobactam, Carbapeneme

Fazit. Obwohl Antibiotika nicht zum primären Therapieregime für COPD gehören, sind sie dennoch ein wertvoller Bestandteil des ärztlichen Armentariums zur Behandlung der exazerbierten COPD.

Die erfolgreiche Behandlung von Exazerbationen vermindert nicht nur das Leiden unserer ­Patienten, sondern stellt auch einen wertvollen Beitrag dar, um das ­Fortschreiten der COPD zu verhindern.

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Quelle: Antibiose bei COPD. Dr. Gerhard Wallner, Univ.-Ass. Prof. Dr. Hannes Traxler. MEDMIX 03-2007.

Weiterführende Informationen:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0022631/

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-003.html

http://www.pneumologie.de/109.0.html

 

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About Author

Lungenfacharzt Dr. Gerhard Wallner

Facharzt für Lungenkrankheiten; 2. Vizepräsident der ÖGUHM/ASUHM

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