Angiotensin-Rezeptorblocker haben sich als effektive und gute verträgliche Blutdrucksenker mit organprotektiver Wirkung auf Herz und Niere erwiesen.
Im Grunde genommen zeichnen sich fast alle Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) durch eine günstige Kinetik aus, die eine einmal tägliche Dosierung ermöglicht. Das für eine nebenwirkungsarme Therapie wichtige Verhältnis des 24-h-Effekts zum Maximaleffekt (24 h trough to peak ratio) liegt zumeist über 70%. Damit werden bei einer über 24 Stunden anhaltenden Blutdrucksenkung starke initiale Blutdruckfälle vermieden. Dementsprechend tritt ein orthostatischer Schwindel als Nebenwirkung relativ selten auf.
Weiter sind substanzspezifische Nebenwirkungen selten. Insbesondere der unangenehme Reizhusten, der bei ACE-Hemmer-Therapie durch den veränderten Bradykinin-Abbau in 8–15% der Fälle auftritt und oft ein Grund für den Therapieabbruch ist, sowie das seltene, aber gefährliche angioneurotische Ödem. Angiotensin-Rezeptorblocker zeichnen sich deshalb durch eine hohe Therapietreue aus, was der große Pluspunkt dieses Wirkstoffes ist.
Auch eine organprotektive Wirkung auf Herz und Niere ist für verschiedene Angiotensin-Rezeptorblocker nachgewiesen worden. Daraus ergibt sich eine verminderte Sterblichkeit unter der ARB-Therapie.
Es gab auch zu Beginn der Corona-Pandemie Vermutungen, dass die Anwendung von ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker (Sartane) SARS-Cov-2-Coronavirus-Infektionen begünstigt. Dem widersprechen allerdings mehrere rezente Studien. Deswegen betonen Experten eindringlich, dass ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker auch in der Corona-Pandemie als sicher und wirksam zur Kontrolle des Bluthochdrucks auch von COVID-19-Patienten gelten. Aufgrund der gleichen Wirksamkeit und der besseren Verträglicheit könnten Angiotensin-Rezeptorblocker allerdings möglicherweise eine günstigere Behandlungsoption bei jenen Patienten mit COVID-19 sein, die ein höheres Risiko für schwere Verlaufsformen haben.
Angiotensin-Rezeptorblocker bei Herzinsuffizenz
Erste Studien betreffend hämodynamischer Wirkungen von Angiotensin-Rezeptorblocker bei Herzinsuffizienz machten Forscher bereits in den 1990er Jahren. Dabei untersuchten sie zuerst die Effekte auf Symptomatik sowie Hämodynamik. Es fand sich eine den ACE-Hemmern vergleichbare Senkung des Pulmonalarteriendrucks, der Füllungsdrucke des linken und rechten Ventrikels, und des peripheren Widerstands zusammen mit einem Anstieg des Herzminutenvolumens.
Eine Reihe neurohormonaler Systeme kontrollieren die Morphologie und die Funktion des menschlichen Herzens. Adrenalin, Angiotensin II, Endothelin, Noradrenalin, die natriuretischen Peptide BNP und ANP und andere Peptide wie z. B. Urotensin sind wichtig für die normale Funktion, die kontinuierlich stattfindende Regeneration und die Anpassung an unterschiedliche Belastungen.
Dabei muss zwischen zirkulierenden und lokalen Komponenten unterschieden werden – die genannten neurohormonalen Systeme sind in den unterschiedlichen Organen und darüber hinaus als zirkulierende Neurohormone im Plasma aktiv. Verschiedene erfolgreiche Therapiestrategien bei Herzinsuffizienz beruhen auf der Hemmung dieser neurohormonalen Systeme.
Bis 1987 wurde die Herzinsuffizienz ausschließlich symptomatisch behandelt. Dieser symtomatische Ansatz erfuhr im Jahr 1987 eine erfolgreiche Wende. Mit der Entdeckung der ACE-Hemmer gelang es erstmals, Einfluss auf die Prognose der Herzinsuffizienz zu nehmen.
In rascher Folge kamen zu den ACE-Hemmern weitere Substanzen – Betablocker, Aldosteron-Antagonisten und zuletzt eben auch Angiotensin-Rezeptorblocker – hinzu. Die Wirkungsmechanismen dieser erfolgreichen Therapiestrategien sind aber bis heute nicht in allen Einzelheiten bekannt.
Spezifisch nur die AT-II-Wirkung am Rezeptor blockieren
ACE-Hemmer hemmen über die verminderte Bildung von Angiotensin II (AT-II) die unerwünschten Effekte, die durch AT-II über den Angiotensinrezeptor Typ 1 vermittelt werden. Allerdings blockieren ACE-Hemmer nicht nur die AT-II-Effekte am Angiotensinrezeptor Typ 1.
Sie unterdrücken auch die Metabolisierung von Bradykinin, das unter anderem gefäßerweiternd und wachstumshemmend wirkt und an Entzündungsprozessen beteiligt ist. Die Wirkung der ACE-Hemmer kann umgangen werden, da AT-II auch von anderen Enzymen als ACE, etwa der Chymase, generiert werden kann.
Jedenfalls hielt man die Wirkung von AT-II über den Angiotensinrezeptor Typ 1 für entscheidend für die kardiovaskulären Effekte der ACE-Hemmer. Deswegen versuchte man, Substanzen zu entwickeln, die sehr spezifisch nur die AT-II-Wirkung an diesem Rezeptor blockten.
Das waren die die Angiotensin-Rezeptorblocker beziehungsweise ARB. Sie sollten den Ansatz der ACE-Hemmer spezifischer und effektiver machen und gleichzeitig unerwünschte Nebenwirkungen reduzieren.
Vorteile der Triple-Therapie
Jedenfalls stellt sich dann aber auch die Frage, ob es Sinn macht, zusätzlich zur Gabe von ACE-Hemmern auch Aldosteron-Antagonisten oder Angiotensin-Rezeptorblocker einzusetzen. Im Grunde genommen sollten die ACE-Hemmer das RAAS ja ausreichend blockieren. Doch die Antwort ist einfach. Denn langfristig entzieht sich der Körper dieser Blockade, indem er über alternative Stoffwechselwege AT-II produziert (Escape-Phänomen).
Es macht also durchaus Sinn, zusätzlich zum ACE-Hemmer einen Angiotensin-Rezeptorblocker zu verabreichen. Dieser setzt direkt am Zielgewebe an und unterbindet genau jene Effekte von AT-II, die für die Progression der Herzinsuffizienz so bedeutend sind. Das sind die Vasokonstriktion, die Verschlechterung der Nierenfunktion sowie die Bindegewebsproliferation.
Literatur:
Cui H, Wu F, Fan Z, Cheng X, Cheng J, Fan M. The effects of renin-angiotensin system inhibitors (RASI) in coronavirus disease (COVID-19) with hypertension. A retrospective, single-center trial. Med Clin (Engl Ed). 2020 Oct 9;155(7):295-298. doi: 10.1016/j.medcle.2020.06.007. Epub 2020 Oct 5. PMID: 33043142; PMCID: PMC7533685.
Albini A, Di Guardo G, Noonan DM, Lombardo M. The SARS-CoV-2 receptor, ACE-2, is expressed on many different cell types. Implications for ACE-inhibitor- and angiotensin II receptor blocker-based cardiovascular therapies. Intern Emerg Med. 2020 Aug;15(5):759-766. doi: 10.1007/s11739-020-02364-6. Epub 2020 May 19. PMID: 32430651; PMCID: PMC7236433.
Velasquez MT. Angiotensin II receptor blockers. A new class of antihypertensive drugs. Arch Fam Med. 1996 Jun;5(6):351-6.
Quelle:
Angiotensin-Rezeptorblocker in der Kardiologie. OA Dr. Michael Gruska. Medmix 12/2005; S33-36.
