COPD-Exazerbation: Versorgungslücken in Krankenhäusern

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Das Management der akuten COPD-Exazerbation scheint in europäischen Krankenhäusern laut ERS-Studien der letzten Jahre nicht immer am letzten Stand zu sein.

Befragt man Medizinstudenten, was sie für besonders schwerwiegende Notfälle in der Internen Medizin halten, erwähnen mehr als 90% als erstes Herzinfarkt und Schlaganfall. Dies ist nicht verwunderlich, denn diese Krankheiten belegen die ersten Plätze in den Mortalitätsstatistiken im Global Burden of Disease report. Atemstillstand wird hingegen nur selten als Grund genannt, obwohl im selben Bericht die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) den fünften Platz und Lungenentzündung den siebten Platz belegen. Während in Krankenhäusern die hohe Mortalitätsrate bei Herzinfarkten und Schlaganfällen allgemein bekannt ist, wird das Risiko durch eine akute COPD-Exazerbation und bei Lungenentzündung häufig unterschätzt.

 

COPD-Audit-Daten zur akuten COPD-Exazerbation

Landesweite Aufzeichnungen über die Krankenhaussterblichkeit durch Myokardinfarkte gibt es in Schweden und im Vereinigten Königreich. Diese zeigen eine krankenhausinterne Mortalität von 7,6% und 10,5%. Bei Schlaganfällen ist die Rate aus mehreren Gründen höher: Kürzlich veröffentlichte Daten aus der Nord-Dublin-Schlaganfallstudie weisen eine Rate von 20,7% aus.

Die Daten in Bezug auf die Sterblichkeit bei im Krankenhaus erworbener Lungenentzündung sind sehr unterschiedlich, da in den verschiedenen Studien verschiedene Methoden verwendet wurden. Im Durchschnitt könnten es zwischen 10 und 15% sein.

Auch bei Patienten, die mit einer akuten COPD-Exazerbation hospitalisiert wurden, sind die Zahlen sehr unterschiedlich. Eine kürzlich veröffentlichte systemische Beurteilung meldet eine Mortalität im Bereich zwischen 1,8 und 20,4% mit einem Mittelwert von 3,6%.

Im European Respiratoy Journal werden die ersten Daten aus dem Europäischen COPD-Audit vorgestellt. Diese Studie umfasste 16.016 Patienten mit akuter COPD-Exazerbation, die in 422 Krankenhäusern in 13 europäischen Ländern stationär aufgenommen wurden.

 

Sterblichkeit von Patienten mit akuter COPD-Exazerbation

Die Mortalität (etwa 5%) war höher als in den meisten anderen Studien, was durch die hohe Anzahl von Patienten erklärbar ist, die mechanische Beatmung (hauptsächlich nichtinvasive Druckbeatmung) benötigten und die daher wahrscheinlich schwerer erkrankt waren, als diejenigen in anderen Studien. Dies steht auch im Einklang mit einer kürzlich veröffentlichten US-Studie, die nur Patienten mit akuter COPD-Exazerbation und mechanischer Beatmung umfasste, die eine Krankenhaus-Mortalitätsrate von 5,9% zeigte.

Die Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit Herzinfarkt und Schlaganfall ist konsequent in den letzten Jahrzehnten zurückgegangen. Ein wesentlicher Grund dafür war die Gründung der kardiologischen Intensiv- und Schlaganfall-Units, die von qualifiziertem Fachpersonal und Ärzten geführt werden und standardisierte Behandlungsansätze bieten. In beiden Bereichen konnte eine drastische Verbesserung im Hinblick auf eine Anzahl von Zielkriterien erreicht werden.

Inzwischen ist diese Art von Erstversorgung flächendeckend in fast allen entwickelten Ländern etabliert worden. Für respiratorische Insuffizienz, aber vor allem für Patienten mit Lungenentzündung und akuter COPD-Exazerbation, die nicht in erster Linie direkt in eine solche Intensivstation aufgenommen werden, wurde nichts Vergleichbares eingerichtet.

 

Management der akuten COPD-Exazerbation in europäischen Krankenhäusern nicht am neuesten Stand zu sein

KOLDITZ et al. analysierte Daten aus dem deutschen Kompetenznetzwerk für ambulant erworbene Pneumonie (CAPNETZ) und fand heraus, dass die Mortalität bei Patienten mit Lungenversagen bei bis zu 20% lag und sich weiter erhöhte, wenn die Verschlechterung der Atemfunktion später als 72 Stunden nach der Einlieferung ins Krankenhaus eintrat.

Dies zeigt, dass aufgrund des Fehlens eines einheitlichen Managementplans für diese Patienten ein Therapieversagen übersehen worden war. Das COPD-Audit ergab, dass nur 45,0% der Patienten mit leichter und 77,2% mit schwerer respiratorischer Azidose mechanische Beatmung erhielten, obwohl die positive Wirkung dieser Maßnahme schon eindeutig bewiesen wurde.

Darüber hinaus wurde nur bei 81,6% der Patienten mit akuter COPD-Exazerbation bei der Aufnahme eine Blutgasdiagnostik durchgeführt – obwohl dies in verschiedenen Richtlinien ausdrücklich empfohlen wird. Wenn es nicht schon vorher klar war, so hat das COPD-Audit schließlich aufgezeigt, dass das Management der akuten COPD-Exazerbation in europäischen Krankenhäusern weit davon entfernt ist, am neuesten Stand zu sein.

Eine der größten Einschränkungen bei der Behandlung der akuten COPD-Exazerbation ist der Mangel an standardisierten Behandlungsverfahren. Diese stehen zwar auf kardiologischen Intensiv- oder Schlaganfall-Units aufgrund einer großen Anzahl von randomisierten kontrollierten Studien zur Verfügung, über die Diagnostik und Behandlung von akuten COPD-Exazerbationen liegen aber nur geringe Datenaufzeichnungen vor.

 

Leitlinien zur akuten COPD-Exazerbation

Die meisten Empfehlungen – mit Ausnahme derjenigen, für die nichtinvasive Beatmung – hinsichtlich einer akuten COPD-Exazerbation in den Leitlinien der American Thoracic Society und European Respiratory Society bleiben vage und beziehen sich nicht auf verlässliche Studiendaten. Viele Fragen bleiben unbeantwortet.

Sollten Bronchodilatatoren während der akuten Phase der COPD-Exazerbation eingesetzt werden? Und wenn ja, welche und wie sollten sie geliefert werden? Ist eine kurzfristige Behandlung mit oralen Kortikosteroiden sinnvoll für alle Patienten mit akuter COPD-Exazerbation und was sollte getan werden, wenn die orale Behandlung nicht (mehr) möglich ist? Wer benötigt eine Antibiotika-Therapie? Ist der Einsatz von antiviralen Medikamenten möglich und angezeigt?

 

Begleiterkrankungen bei Patienten mit akuter COPD-Exazerbation

Das größte Problem sind jedoch die Begleiterkrankungen, die die meisten Patienten mit akuter COPD-Exazerbation entwickeln und die sich häufig während des Verlaufs der akuten Exazerbation verschlechtern. Die hohe Rezidivrate im COPD-Audit ist zum Teil auf eine unangemessene Behandlung von vor allem kardialen Begleiterkrankungen zurückzuführen. Weitere Studien sind notwendig, um einen standardisierten diagnostischen und therapeutischen Ansatz für die Behandlung von Patienten mit akuter COPD-Exazerbation zu entwickeln.

Das COPD-Audit war notwendig, um die Defizite der Versorgung von Patienten mit Lungenversagen aufgrund der akuten COPD-Exazerbation aufzuzeigen. Audits können das Bewusstsein hinsichtlich dieser Probleme steigern und damit eine Verbesserung der Versorgungsqualität erreichen. Daher sollten solche Audits für eine größere Anzahl von Krankenhäusern verfügbar gemacht werden.

Allerdings werden Audits nicht das Problem der unzureichenden Versorgung von Atemstillstand-Patienten lösen können. Dies erfordert ein besseres Verständnis durch Ärzte aber auch durch Gesundheitspolitiker: COPD-Exazerbation und Lungenentzündung sind Notfälle im Bereich der Internen Medizin und bedürfen einer Behandlung in spezialisierten Einrichtungen.

Quelle und weitere Informationen:

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Manfred Karner

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