ACE-Hemmer gegen Bluthochdruck

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Zur blutdrucksenkenden Substanzklasse ACE-Hemmer gibt es umfassende Informationen und sehr viel an Erfahrungen – doch auch Mängel im Therapiemanagement.

Seit etwas mehr als einem halben Jahrhundert kann Bluthochdruck medikamentös gesenkt werden. Im Laufe der Jahre hat sich die Art, den Blutdruck pharmakologisch zu beeinflussen teils zufällig, teils als Folge systematischer Analysen meist sprunghaft geändert. Anfänglich wurde die neuronale Kreislaufregulation im Zentralnervensys­tem und in der Peripherie manipuliert. Dann wurde per Zufall die blutdrucksenkende Wirkung der Diuretika entdeckt. Die Entdeckungen der blutdrucksenkenden Wirkung der Betablocker und Kalziumkanalhemmer waren auch ungezielt. Die Entwicklung der Blutdruck senkenden ACE-Hemmer hingegen war geplant.

 

Geplante Entwicklung der ACE-Hemmer

Die Vielfalt der Blutdruck senkenden ACE-Hemmer und das umfangreiche Wissen zu dieser Substanzklasse ist das Ergebnis einer gezielten aufwändigen Forschungsarbeit. Seit etwa zwei Jahrzehnten nehmen ACE-Hemmer unter den verordneten Antihypertensiva den Spitzenplatz ein.

ACE-Hemmer werden nicht nur am häufigsten verordnet bzw. verkauft, sie wurden auch aufwändiger als alle vorher entdeckten Substanzklassen auf zusätzliche Therapieeffekte untersucht. Heute gelten sie bei Hypertonikern mit folgenden Begleitumständen als Verordnung der ersten Wahl:

– bei einer koronaren Herzerkrankung
– bei stabiler Angina pectoris
– beim Postinfarkt
– bei allen Formen der ­Linksventrikeldysfunktion
– bei der Linksventrikel­hypertrophie
– bei zerebrovaskulären ­Erkrankungen
– bei Diabetes
– bei Nierenerkrankungen

Informationstand und Erfahrungsschatz zu ACE-Hemmer ist bei den behandelten Ärzten sehr große. Trotzdem gibt es Mängel im Therapiemanagement mit ACE-Hemmern:
– ACE-Hemmer werden zu niedrig dosiert.
– ACE-Hemmer werden zu selten mit anderen Substanzklassen kombiniert.
– Durch pauschale Gleichstellung der ACE-Hemmer wird häufig – teilweise preisorientiert – innerhalb der Substanzklasse gewechselt.

 

ACE-Hemmer werden zu ­niedrig dosiert

Die beiden häufigsten Referenzprodukte, die aus der Gruppe der ACE-Hemmer, die bei Hypertoniestudien zu Vergleichszwecken eingesetzt wurden und werden, sind Captopril und ­Enalapril in Tagesdosen zu 50mg resp. 10mg. Diese niedrigen ­Dosen werden auch in den Fachinformationen als Anfangsdosis empfohlen und bei etwa 40% der Hypertoniker im klinischen Alltag als Dauertherapie verordnet.

Placebokontrollierte Dosiswirkungsuntersuchungen zeigen, dass unter solchen Dosen der Blutdruck kaum mehr als um 5mmHg sinkt. Dass insgesamt zu niedrig dosiert wird, sieht man auch in der erschreckend hohen Zahl der Hypertoniker, die trotz Therapie hohe Blutdrücke hat (>85%). In den Studien, mit denen bewiesen wurde, dass tödliche und andere schwerwiegende kardiovaskuläre Schäden vermeidbar sind, wurden in der Regel 2–3fach höhere Dosen verordnet (Captopril 150mg und Enalapril 20–40mg).

Analoges gilt für die meisten anderen bei uns verordneten Vertreter unter den ACE-Hemmer. Das klinische Resümee: Bei allen Hypertonikern, deren Drücke nicht normal sind und deren ACE-Hemmer-Dosen nicht ausgereizt sind, ist es sinnvoll die Dosis zu erhöhen.

 

ACE-Hemmer werden zu ­selten mit anderen ­Substanzklassen kombiniert

Seit Einführung der ACE-Hemmer ist bekannt, dass – absolut gesehen – das Ausmaß der Blutdrucksenkung nicht sehr ausgeprägt ist und die Dosis-Wirkungskurven eher flach verlaufen und bald ein Plateau ­erreichen. Daher wurden von Anbeginn an auch fixe Kombinationen mit günstigen und gut passenden Thiaziddiuretika angeboten, es folgten Kombinationen mit Kalzium­kanalblockern.

Da trotz aller Zusatzeffekte, die wir für ACE-Hemmer und andere Substanzklassen kennen, der dominierende Schutz vor Endorganschäden das Ausmaß der Blutdrucksenkung ist, muss auch das Ziel jeder Blutdrucktherapie ein Erreichen normaler Drücke sein. Wenn dieses Ziel mit einer Monotherapie nicht erreicht werden kann, muss das Therapieschema erweitert werden.

Dazu benötigt man bei mäßig ausgeprägter Hypertonie in der Regel drei Substanzklassen, wovon zumindest eine im Renin-Angiotensin-Aldosteron-System wirken soll.

 

Differenzierter Einsatz von ACE-Hemmern

ACE-Hemmer unterscheiden sich untereinander in ihrem Wirkungseintritt, in ihrer Wirkdauer, ihrer Elimination und in anderen Eigenschaften – Unterschiede, die sich im Wirkprofil der ­jeweiliges Substanz spiegeln und bei der Verordnung zu beachten sind.

Prodrugs wirken erst, nachdem sie metabolisiert sind, Substanzen mit kurzen Halbwertszeiten müssen 2 bis 3 mal täglich verordnet werden, die Art der Elimination ist bei Leber und Nierenfunktionseinschränkungen zu berücksichtigen. Da der einzelne Arzt wegen der hohen Zahl der angebotenen Medikamente unmöglich mit allen eine ausreichende Therapie­erfahrung erwerben kann, die eine wesentliche Grundlage der Qualität seiner Behandlungsentscheidungen ist, muss er sein Verordnungsrepertoire einschränken und gezielt das eine oder andere Produkt aus dem allgemeinen Angebot auswählen, um damit Erfahrung zu gewinnen.

ACE-Hemmer im pharmakokinetischen Vergleich

Ein ständiger Wechsel zwischen den verschieden wirkenden Substanzen behindert dies. Gleiches gilt für die Patienten, die durch wechselnde Namen, Packungen Tablettenformen und Wirkungen in ihrer Adherence behindert werden. Die wesentlichste Kontraindikation der ACE-Hemmer ist wegen der schwerwiegenden fetalen Schäden, die auftreten können, die Gravidität.

Quelle: Univ. Prof. Dr. Dieter Magometschnigg: ACE-Hemmer; MEDMIX 1–2 / 2005;

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